Warszawa, dnia         listopada 2008 r.

            Sejm
            Rzeczypospolitej Polskiej

W n i o s e k 

Na podstawie art. 122 ust. 5 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej                       z dnia 2 kwietnia 1997 r.  odmawiam podpisania ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. – Przepisy wprowadzające ustawy z zakresu ochrony zdrowia.

	Odmowę podpisania ustawy motywuję następującymi względami:

	Swoboda ustawodawcy w zakresie kształtowania modelu systemu ochrony zdrowia nie jest nieograniczona. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej wymaga, by władze zapewniły obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Zgodnie z opinią Trybunału Konstytucyjnego (wyrok 
z dnia 7 stycznia 2004 r., K 13/03) z obowiązku zapewnienia przez władze publiczne warunków realizacji prawa do ochrony zdrowia, które nie może być traktowane jako uprawnienie iluzoryczne bądź czysto potencjalne, wynika jednak wymaganie, iż system ten – jako całość – musi być efektywny.
	Odmawiam podpisania określonych ustaw reformujących z inicjatywy posłów system ochrony zdrowia, w tym ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. – Przepisy wprowadzające ustawy z zakresu ochrony zdrowia, ponieważ regulacje te nie zabezpieczając efektywności działania systemu zezwalają władzy państwowej na uwolnienie się od odpowiedzialności za funkcjonowanie opieki zdrowotnej ukierunkowanej na rzeczywiste zwalczanie i zapobieganie chorobom, urazom i niepełnosprawności. Siła demokratycznego państwa nie polega na umiejętności zaniechań w sprawach istotnych dla społeczeństwa, ale na umiejętności rozwiązywania problemów, w tym niekwestionowanego problemu funkcjonowania opieki zdrowotnej w Polsce.
	W demokratycznym państwie nie jest możliwe wyrażenie zgody na dyskrecjonalne  uwolnienie się rządzących z obowiązku chronienia zdrowia obywateli i zapewnienia im właściwego dostępu do świadczeń zdrowotnych. 
O istnieniu takiego zamiaru przekonuje dokonywana w ustawie z dnia 
6 listopada 2008 r. – Przepisy wprowadzające ustawy z zakresu ochrony zdrowia nowelizacja ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych 
i ściśle z tą nowelizacją związany przepis art. 54 ustawy z dnia 6 listopada 
2008 r. o zakładach opieki zdrowotnej. Wskazany problem dotyczy reakcji administracji rządowej na likwidację zakładu opieki zdrowotnej prowadzonego w formie spółki prawa handlowego z udziałem jednostki samorządu terytorialnego. Przepisy kwestionowanych ustaw stanowią, iż w sytuacji, kiedy likwidowany jest zakład udzielający określonych świadczeń zdrowotnych jako jedyny w województwie i wiadomo, że nie jest możliwe dalsze udzielanie tych świadczeń w innym zakładzie, to Minister właściwy do spraw zdrowia jedynie może, a nie musi, oświadczyć o zamiarze nabycia „za godziwą cenę” udziałów lub akcji reprezentujących cały kapitał zakładowy spółki. 
Zatem oznacza to, że ustawodawca legalizuje bierność rządu w przypadku likwidacji cennej placówki, której zastąpienie nie jest możliwe. Jeżeli jednak minister zdecyduje się na dokonanie swoistego pierwokupu, to wówczas zgodnie ze zmianą prawa finansowego jest zobowiązany w okresie trzech lat do zbycia akcji i udziałów wykupionych w tym trybie. Wobec milczenia ustawodawcy zbycie może nastąpić na rzecz dowolnego nabywcy i realizację dowolnego celu, w tym oczywiście celu nie związanego z ochroną zdrowia.

	W zakończonym procesie prawodawczym, którego efektem ma być doprowadzenie do obligatoryjnego przekształcenia wszystkich samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w spółki prawa handlowego 
nie dostrzega się należytej troski o zapewnienie prawidłowego funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Wręcz odwrotnie. Analiza poszczególnych przepisów ustawy, w tym przepisów przejściowych regulujących szczegółowo procedurę przekształceń uzasadnia twierdzenie o zgodzie ustawodawcy na sprowadzenie niebezpieczeństwa całkowitego załamania się  systemu opieki zdrowotnej, 
z pozbawieniem dostępu obywateli do podstawowych świadczeń zdrowotnych włącznie. W omawianej ustawie zrezygnowano bowiem z mechanizmów wymuszających zachowanie pozycji dominującej przez jednostki sektora finansów publicznych  w spółkach tworzonych przez podmioty publiczne oraz z ograniczeń dotyczących wysokości kapitału umożliwiającego założenie spółki prowadzącej szpital. Zakład opieki zdrowotnej prowadzony w formie spółki kapitałowej będzie zatem podlegał reżimowi prawnemu na równi z innymi podmiotami gospodarczymi. Chodzi tu zwłaszcza o możliwość ogłoszenia upadłości oraz egzekwowania wierzytelności. Konsekwencją takiego podejścia jest, w przypadku osiągania trwałych strat w działalności zakładu działającego w formie spółki, już nie zadłużanie – tak jak obecnie, a zmniejszanie majątku spółki lub jej likwidacja. Jednocześnie w ustawie nie znalazły się mechanizmy. które by w sposób wystarczający gwarantowały wpływ  Państwa na istnienie przekształconych już zakładów opieki zdrowotnej. Tworząc przepisy, które wprowadzają  obligatoryjne przekształcenie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, ustawodawca winien przewidzieć mechanizmu, które stworzą gwarancję i zabezpieczenie, że zakłady te będą dalej istniały i realizowały podstawowy cel, dla których je utworzono.
	 Zgodnie z przewidzianą w kwestionowanej ustawie nowelizacją ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi, do dnia 1 stycznia 2011 r., 
regionalne centra krwiodawstwa i krwiolecznictwa (21) działające obecnie w formie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej zostaną przekształcone w spółki kapitałowe. Zadania publicznej służby krwi są zadaniami szczególnymi i mającymi istotne znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania opieki zdrowotnej w Polsce. Przykładowo, do zadań regionalnego centrum należy m.in. prowadzenie rejestru dawców krwi oraz rejestru dawców krwi rzadkich grup, oddających krew odpowiednio w regionalnym centrum, Wojskowym Centrum albo Centrum MSWiA, pobieranie krwi oraz dokonywanie zabiegów z tym związanych, gromadzenie, konserwacja, przechowywanie i wydawanie krwi, zaopatrywanie zakładów opieki zdrowotnej w krew i jej składniki oraz w produkty krwiopochodne, zaopatrywanie wytwórni farmaceutycznych w osocze krwi, prowadzenie rejestru powikłań poprzetoczeniowych oraz sprawowanie nadzoru w dziedzinach krwiodawstwa i krwiolecznictwa. 
Złożoność problematyki medycznej, prawnej i etycznej krwiodawstwa oraz krwiolecznictwa powoduje, że w większości krajów, w tym także w Polsce, służba krwi jest wyodrębniona organizacyjnie i wykonuje swoje zadania pod nadzorem specjalistycznych instytucji centralnych. Obligatoryjna zmiana formy organizacyjnej regionalnych centrów krwiodawstwa i krwiolecznictwa nie została przez ustawodawcę wsparta działaniami koniecznymi dla zapewnienia w nowej sytuacji warunków potrzebnych do wytwarzania preparatów krwiopochodnych, gwarantujących bezpieczeństwo dawcom i biorcom. Wskazać należy na niekonsekwencję ustawodawcy, który przekształcając wszystkie regionalne centra oraz Centrum MSWiA w spółki kapitałowe jednocześnie nakazuje Wojskowemu Centrum, które jest elementem sieci krajowej służby krwi, prowadzenie od dnia 1 stycznia 2011 r. działalności w formie jednostki budżetowej lub zakładu budżetowego. 
Przykładem braku troski ustawodawcy o zapewnienie prawidłowego funkcjonowania systemu ochrony zdrowia są również wskazane w ustawie nieprzekraczalne terminy dokonywania poszczególnych czynności związanych z przekształceniem, jak również przepisy zobowiązujące do pokrywania kosztów czynności związanych z przekształceniami.
Zgodnie z art. 59 ustawy – Przepisy wprowadzające ustawy z zakresu ochrony zdrowia samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej do dnia 30 czerwca 2009 r. powinien dysponować dokonaną przez rzeczoznawcę majątkowego wyceną nieruchomości będących w posiadaniu zakładu. Koszt takiej wyceny ponosi zakład opieki zdrowotnej i to bez względu na jego sytuację finansową. Ponadto, jeżeli zakład do dnia 30 czerwca 2009 r. nie uzyska sporządzonego przez biegłego rewidenta sprawozdania finansowego za lata 2005-2008, nie będzie mógł skorzystać ze wskazanych w ustawie form wsparcia, to znaczy z umorzenia zobowiązań publicznoprawnych, z poręczenia przez Skarb Państwa spłaty zobowiązań cywilnoprawnych lub z możliwości udzielenia przez Skarb Państwa pożyczki. 
Łatwo dostrzec, iż nie przewidziano procedury wspomagającej uzdrowienie najbardziej zadłużonych zakładów opieki zdrowotnej, w tym pomocy w przeprowadzeniu niezbędnych dla przekształcenia czynności. 
W razie niepodołania ustawowym obowiązkom jedynym rozwiązaniem pozostaje likwidacja zakładu i to dopuszczalna nawet wbrew opinii organu założycielskiego. 
Faktycznie o likwidacji najbardziej zadłużonych zakładów opieki zdrowotnej (zakwalifikowanych do kategorii C) nie decyduje organ założycielski, np. jednostka samorządu terytorialnego ale Bank Gospodarstwa Krajowego. W przypadku odmowy przez Bank akceptacji albo w przypadku odrzucenia planu naprawczego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, podmiot, który utworzył zakład został przez ustawodawcę zobowiązany do przeprowadzenia likwidacji zakładu. Dla Banku dokonującego oceny bez znaczenia pozostaje fakt ewentualnego ograniczenia dostępności świadczeń zdrowotnych spowodowany likwidacją zakładu. 
Należy również wskazać na kategoryczny zapis ustawy stanowiący, że do dnia 1 stycznia 2011 r. wszystkie samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej podlegają przekształceniu w spółki kapitałowe prowadzące zakład opieki zdrowotnej. Jeżeli samodzielny publiczny zakład nie zostanie w tym terminie przekształcony w spółkę podlegać będzie wykreśleniu z tym dniem z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i Jednostek Badawczo-Rozwojowych, a następnie zostanie zlikwidowany.
Rozwiązania przyjęte w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. – Przepisy wprowadzające ustawy z zakresu ochrony zdrowia w bardzo trudnej sytuacji stawiają jednostki samorządu terytorialnego nakładając na nie obowiązek rezygnacji z należnych im dochodów z tytułu zobowiązań podatkowych stanowiących dochody budżetów jednostek samorządu terytorialnego oraz 
z tytułu zobowiązań publicznoprawnych, w części dotyczącej przychodów wojewódzkich, powiatowych i gminnych funduszy ochrony środowiska i gospodarki wodnej. Faktycznie warunkiem umorzenia tych zobowiązań pozostaje podjęcie przez organ stanowiący jednostki, to jest przez radę gminy, radę powiatu lub sejmik samorządowy odpowiedniej uchwały o umorzeniu tych zaległości, trudno jednak założyć, by jednostka samorządowa świadoma własnych obowiązków wobec członków wspólnoty lokalnej odmówiła umorzenia zobowiązań i tym samym przyczyniła się do likwidacji zakładu.   Ustawodawca w art. 66 ust. 2 ustawy – Przepisy wprowadzające ustawy 
z zakresu ochrony zdrowia odmawia gminom, powiatom i województwom samorządowym jakiejkolwiek rekompensaty z budżetu państwa należnej im 
w związku z pomniejszeniem w tym trybie własnych dochodów.
Organ wykonawczy jednostki samorządu terytorialnego, za zgodą organu stanowiącego, i jedynie po zasięgnięciu niewiążącej opinii kierownika zakładu opieki zdrowotnej podejmie decyzję, które nieruchomości będące w dotychczasowym użytkowaniu zakładu są niezbędne dla jego funkcjonowania po przekształceniu w spółkę (art. 87 ustawy). Zawarcie umowy dzierżawy wskazanych nieruchomości stanowić ma dopełnienie procesu przekształcenia. 
Z powodu niedookreślenia zawartości umowy tak określona forma wyposażenia zakładu opieki zdrowotnej (spółki kapitałowej) w niezbędne mu mienie wzbudza istotne zastrzeżenia. 
Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. – Przepisy wprowadzające ustawy z zakresu ochrony zdrowia wyznaczając nieprzekraczalne terminy dokonywania określonych czynności dopuszcza możliwość wystąpienia sytuacji, kiedy jednostka samorządu terytorialnego może nie wywiązać się z obowiązków w ustawowo określonym terminie. I w takich przypadkach ustawodawca pozostaje bezwzględny. Jeżeli przekształcenie nie nastąpi do dnia 1 stycznia 2011 r. zakład zostanie wykreślony z rejestru (w zasadzie z mocy prawa, ponieważ organem odpowiedzialnym za dokonanie wykreślenia jest organ prowadzący rejestr). Wszelkie zobowiązania i należności nieprzekształconego zakładu i to bez względu na jego kategorię, staną się zobowiązaniami i należnościami właściwej  jednostki samorządu terytorialnego.

Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. –  Przepisy wprowadzające ustawy z zakresu ochrony zdrowia, jak również niektóre inne ustawy z tzw. pakietu ustaw zdrowotnych, nie powinny wejść w życie ponieważ nie uwzględniają pozytywnych aspektów wejścia w życie ustawy z dnia 15 kwietnia 2005 r. 
o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej, której uchwalenie doprowadziło do istotnej poprawy funkcjonowania publicznych zakładów opieki zdrowotnej. 
Pozytywne aspekty restrukturyzacji potwierdza przedstawiona Sejmowi informacja Rady Ministrów z przebiegu realizacji ustawy z dnia 15 kwietnia 2005 r. (druk sejmowy nr 713 z dnia 30 czerwca 2008 r.). W informacji wyraźnie stwierdzono, że następuje spadek zadłużenia wymagalnego zakładów opieki zdrowotnej, przy niewielkim spadku łącznej wartości wszystkich zobowiązań w skali kraju. Według danych na dzień 31 grudnia 2007 r. łączna wartość zobowiązań spadła o 3,8% w porównaniu do poprzedniego kwartału, tj. z  9 778,0 mln zł do 9 408,6 mln zł. W dniu 31 grudnia 2007 r.  jednostki bez zobowiązań wymagalnych stanowiły 55,6% wszystkich samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej.
Należy się zgodzić z przedstawionym w informacji stanowiskiem Rządu, że ustawa z 2005 r. nie rozwiązała w całości problemu zadłużenia publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Rząd wskazując jednak na bardzo korzystną zmianę w tym zakresie potwierdza zasadność podejmowania kolejnych działań o podobnym charakterze.
Moim zdaniem działaniami o podobnym charakterze nie są zmiany ustawodawstwa, które zmierzają do ograniczenia konstytucyjnych obowiązków państwa i stwarzają zagrożenie dla praw pacjentów.  Poprawa kondycji polskiej służby zdrowia jest możliwa poprzez podjęcie działań postulowanych przez Najwyższą Izbę Kontroli. Działania te powinny polegać na wzmocnieniu nadzoru nad funkcjonowaniem publicznych zakładów opieki zdrowotnej ze szczególnym uwzględnieniem ich gospodarki finansowej, wprowadzeniu regulacji prawnych, które ułatwiłyby zmianę struktury zadłużenia zakładów 
z krótko- na długoterminowe oraz doprowadzeniu do realizacji wniosku pokontrolnego NIK, formułowanego od lat, to jest ustalenie zakresu 
i standardów świadczeń zdrowotnych, które są finansowane w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Ustalenie tzw. koszyka świadczeń stworzyłoby możliwość poszukiwania przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej dodatkowych  przychodów za usługi wykraczające poza określony ustawowo zakres („Informacja NIK o wynikach kontroli restrukturyzacji samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej ze szczególnym uwzględnieniem wykorzystania pomocy publicznej” KPZ-41011-2007 Warszawa wrzesień 2008 r.).
Mając na względzie argumentację przedstawioną powyżej oraz odbiór społeczny uchwalonych zmian, przekazuję Sejmowi Rzeczypospolitej Polskiej ustawę z dnia 6 listopada 2008 r. – Przepisy wprowadzające ustawy z zakresu ochrony zdrowia, wnosząc o jej ponowne rozpatrzenie. 

                                                                         Lech  Kaczyński