(miejscowość, data)

Kancelaria Prezydenta RP
Biuro Kultury i Dziedzictwa
Tel. 22 695 2335
e-mail: lekcje@prezydent.pl

Wniosek

wizyta grupy zorganizowanej w Pałacu Prezydenckim
ul. Krakowskie Przedmieście 46/48, Warszawa 

Nazwa Instytucji		

Adres Instytucji
	Ulica		
	Miejscowość		
	Kod pocztowy		
	Województwo		
Imię i nazwisko opiekuna grupy		
Telefon kontaktowy:	do Instytucji		do opiekuna		
Termin wizyty	Data		Godzina	
	
Ilość osób w grupie:
(max.40 osób)	    	Czy nauczyciel skorzystał z materiałów Fundacji, czy sam opracowuje lekcję		

  
……………………………………………………….
  (podpis i pieczątka dyrektora/kierownika instytucji)