KANCELARIA PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ 
BIURO PRASOWE
________________________________________________________________
FORMULARZ AKREDYTACYJNY
WIZYTA PANI PREZYDENTOWEJ MARII KACZYŃSKIEJ WE LWOWIE
1 czerwca  2009 r.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dokładnie wypełniony i poświadczony przez redaktora naczelnego formularz zgłoszeniowy 
należy przesłać na numer faksu (022) 695-10-74 
lub e-mailem: biuroprasowe@prezydent.pl  w nieprzekraczalnym terminie 
do 28 maja 2009 r. (czwartek) do godz. 15:00

Imię		Nazwisko		
Data urodzenia		Miejsce urodzenia		
Seria i numer paszportu		
Numer legitymacji prasowej		
Nazwa redakcji		
Adres redakcji		
nr tel. - redakcja		nr faxu		
nr tel. komórkowego		
adres e-mail		
Rodzaj wykonywanego  zajęcia (prosimy o zakreślenie właściwej odpowiedzi)	
dziennikarz prasowy	dziennikarz radiowy	dziennikarz telewizyjny	fotoreporter	operator
telewizyjny	dźwiękowiec	
parking	numer i marka samochodu: 	
Czy zamierza Pani/Pan podróżować samolotem specjalnym?	TAK	NIE	
Czy będzie Pani/Pan korzystać z mikrobusu prasowego?	TAK	NIE	
			
Podpis szefa 
redakcji:	
	Pieczęć
redakcji	
	
UWAGA: Liczba miejsc ograniczona. Rezygnacje przyjmujemy wyłącznie na piśmie. Przesłanie wypełnionego formularza oznacza zgodę na przetwarzanie zawartych w nim danych osobowych dla celów związanych z organizacją ww. wizyty zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych - Dz. U. Nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późniejszymi zmianami).