.............................................  					           ……........................................                               (pieczęć instytucji)                                                                                  	(miejscowość, data)

Kancelaria Prezydenta RP
Biuro Gabinetu Prezydenta
e-mail: wycieczki@prezydent.pl

Wniosek

wizyta grupy zorganizowanej w Pałacu Prezydenckim
ul. Krakowskie Przedmieście 46/48, Warszawa 

Nazwa Instytucji		

Adres Instytucji
	ulica		
	miejscowość		
	kod pocztowy		
	województwo		
Imię i nazwisko opiekuna grupy:		
Telefon kontaktowy:	do instytucji		do opiekuna		
Termin wizyty:	data		godzina	
	
Liczba osób w grupie:
(max. 35 osób)		w tym osób pełnoletnich		
Informacje dotyczące niepełnosprawności lub ograniczeń w poruszaniu się
Ze względów organizacyjnych prosimy o podanie liczby osób z ograniczeniami ruchowymi	
Osoby na wózku		Osoby z ograniczeniami w poruszaniu (schody)		

  
……………………………………………………………………………….
 (podpis i pieczątka dyrektora/kierownika instytucji)